Introducción
Se es presentado al Comité de Ética Asistencial de Investigación UNAB, el caso clínico de Federico XX, en el cual, él tuvo consigo mismo un debate entre la vida y la muerte durante tres años, puesto que padecía de ELA; Federico, luego de la progresión de la enfermedad y de encontrarse en un estado donde sólo podía controlar el movimiento de sus ojos, debía comunicarse de manera que una máquina censara y detectara el movimiento de estos. Visto esto, él se dio cuenta que no era una forma de vida idónea, por lo que determina darle su decisión a su familia y médicos, terminando así con su vida dependiente de máquinas.
Comité de Ética Asistencial de Investigación UNAB, órgano intelectual y de deliberación, de carácter consultivo e interdisciplinar, creado con el fin de analizar y asesorar sobre conflictos éticos que se susciten como consecuencia de la atención de salud. Tiene como primer cumplimiento un ámbito de función consultivo en donde se realizan a través de análisis y discusión de casos clínicos que presenten dudas o dilemas éticos para su resolución. Se tienen además, funciones docentes en las que el CEA toma una inclinación a la autoformación de sus integrantes, mediante reuniones con estudios sistemáticos en común y con la asistencia de sus miembros a actividades formales de capacitación en bioética, por otro lado posee funciones normativas en las cuales el CEA puede colaborar analizando protocolos de procedimientos, resguardando los derechos de los pacientes, tales como el análisis de documentos de consentimiento informado, se sustentan en las experiencias aprendidas, por los integrantes del CEA y su capacitación propia.
Por consiguiente, el funcionamiento del CEA se reúne a lo menos dos veces al mes con la asistencia de sus integrantes. En caso de necesitar una junta de emergencia, el comité deberá requerirse en el preciso momento. Además de que, finalizada la reunión se deberá firmar y aprobar la asistencia del personal, y de disponer de un reglamento interno que deberá cumplirse en todo momento.
Los integrantes del Comité de Ética Asistencial de Investigación UNAB, está compuesto por profesionales altamente capacitados, del ámbito de la salud, como son los médicos, enfermeros, tecnólogos médicos, personal de administración, abogados especializados en Bioética, doctores en filosofía y en ciencias sociales.
En este informe y evaluación de actuar clínico se ahondará en los temas éticos
Presentación de los participantes
Paciente: Federico XX
Tratantes: Neurólogo Óscar González
Familia: Magdalena (Esposa de Federico), hijos de Federico y hermana de Federico.
Presentación del caso:
Federico fue diagnosticado hace 4 años con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), llevaba 3 años postrado en cama, incapaz de comunicarse verbalmente, alimentándose a través de sonda y conectado a ventilación mecánica, sin embargo, a pesar de las condiciones de vida, el paciente no buscaba realmente la muerte, porque amaba la vida y a sus familiares, pero al ser un hombre en extremo racional llegó a la conclusión de que la muerte para él resultaba algo inevitable y que aceptar la muerte sería algo más natural que continuar viviendo en esas condiciones.
Luego de varias reuniones los médicos aceptaron su voluntad, respetando así la autonomía que aún poseía Federico.
El procedimiento se llevó a cabo en conjunto a una sedación previa para evitar angustia respiratoria en el paciente y Federico pudo dejar el mundo en el sueño.
Análisis de valores en conflicto:
Los valores, conceptos indispensables para la bioética, se hacen presentes en el caso de Federico, en dicha situación, entran en conflicto valores como la empatía, que consta de “comprender a una persona desde su marco de referencia en lugar del propio, o experimentar indirectamente los sentimientos, percepciones y pensamientos de esa persona” American Psychological Association (2022). La familia del paciente tuvo que comprender el sentir de este y a su vez ser capaz de ponerse en su lugar para apoyar su idea propuesta.
Valores como el optimismo y la perseverancia, el primero permitiendo “observar la realidad considerando las posibilidades y aspectos más favorables”; Federico hizo uso de toda su racionalidad para analizar y aceptar que, en su situación, su salud sólo empeoraría y una recuperación sería imposible, por tanto, escogió la opción más favorable. El segundo, es la “capacidad de continuar esforzándose a pesar de los obstáculos”. Está asociada a la paciencia, pero requiere una actitud más activa. En la situación de Federico, él mantuvo una actitud perseverante por años al igual que su familia y teniendo a cuestas la experiencia de su difunta hermana, decidió recibir tratamiento.
Por último, encontramos la prudencia. “Quienes la consideran un valor, tienen en cuenta las consecuencias de sus actos antes de llevarlos a cabo”; Tanto el personal médico, su familia y el mismo Federico, eran conscientes de las consecuencias que conlleva su decisión, tanto en beneficios como en alternativas que resultan perjudiciales. (Enciclopedia de Ejemplos (2022))
Aclaración de dudas:
ELA: Es una enfermedad neurodegenerativa de las neuronas motoras (responsables del movimiento) en el cerebro, el tronco cerebral y la médula espinal que controlan los músculos voluntarios. El síntoma principal es la debilidad muscular que comienza en extremidades. Los medicamentos y la terapia pueden reducir el avance de la enfermedad y prolongar la vida hasta 10 años posterior al diagnóstico, pero no existe una cura.
Esclerosis: es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células nerviosas.
Amiotrófica: «sin nutrimento muscular» y se refiere a la pérdida de las señales que los nervios envían normalmente a los músculos.
Ventilación mecánica: La ventilación se define como el proceso de entrada y salida de aire de los pulmones. En el caso de la ventilación mecánica se incorpora una máquina, el ventilador mecánico, el cual interactúa con el paciente.
Sonda: Tubo, generalmente largo, delgado y flexible, de diferentes materiales (goma, plástico, metal, etc.), que se usa en medicina y cirugía con finalidad terapéutica o diagnóstica; se introduce en un conducto, vaso sanguíneo, órgano o cavidad para explorarlo, ensancharlo, desobstruirlo, evacuar o inyectar un líquido
Angustia respiratoria: Insuficiencia pulmonar provocado por diversos disturbios que causan acumulación de líquido en los pulmones
Sedación: Estado de calma, relajación o somnolencia que causan ciertos medicamentos. Se puede usar la sedación para ayudar a aliviar la ansiedad durante los procedimientos médicos o quirúrgicos, o para ayudar a hacer frente a acontecimientos muy estresantes.
Eutanasia: Es la intervención aceptada voluntariamente por el paciente y realizada por un profesional médico, que acelera la muerte de un paciente desahuciado, con la intención de evitar sufrimiento y dolor innecesario.
Suicidio asistido: Consiste en la ayuda o asistencia a otra persona que desea acabar con su vida.
Coma: es un estado profundo de inconsciencia. Una persona en coma está viva pero incapaz de moverse o responder a su entorno.
Entrevista con el Doctor de cabecera de Federico:
¿Había tenido casos de pacientes con ELA anteriormente ?
Sí, había tenido pacientes con ELA anteriormente por lo que conocía la gravedad de la enfermedad y sus complicaciones.
Y específicamente el caso de Federico resultó ser más complicado, pacientes anteriores se habían negado desde un inicio al tratamiento y a la ventilación mecánica, puesto que ya conocían cómo avanzaba la enfermedad y simplemente no quisieron pasar por un proceso tan doloroso.
¿Usted llegó a cuestionar la decisión de Federico?
No lo cuestioné en lo que a moralidad se refiere, pero sí cumplí con mi deber como su médico tratante y le entregué toda la información necesaria para que pudiese tomar una decisión informada.
¿Por qué no se pensaron otras alternativas?
Tomando en cuenta la grave situación de Federico, este se encontraba en una situación en la cual, no existían soluciones a la enfermedad, solamente podía vivir en un estado consciente pero inmóvil, la inexistencia de tratamientos que alivien o mejoren el padecimiento de ELA, dejaba a los médicos a la espera de la decisión del paciente y sin muchas más posibilidades ni alternativas.
Entrevista a Magdalena (esposa de Federico) :
¿Se vio usted involucrada en la decisión de Federico?
No realmente, Federico fue el que tomó la decisión, pensó que lo mejor era morir a vivir en su condición. Fui la primera en ser comunicada acerca de su decisión, y pese a que en mi interior quería resistirme y negarme a la idea, debí dejar mi egoísmo y comprender la situación en la que se encontraba mi esposo, que no tenía sentido mantenerlo con vida sufriendo sólo para que se quedara a mi lado. Luego conversé acerca de esto con el resto de la familia, para finalmente presentar esta decisión con sus médicos, los cuales respetaron la voluntad del paciente.
¿Qué provocó que Federico cambiara de opinión?
Federico comenzó a sentir que no valía la pena vivir de esa forma conectado a una máquina para poder respirar, alimentado por sonda y parpadeando para hacerse escuchar.
Sentía que admitir la muerte como opción en vida era más natural que continuar viviendo como un muerto.
¿Qué opina usted de la decisión de Federico?
No comparto la decisión de mi esposo, pero si respeto y entiendo su decisión.
Identificación de problemas éticos
A partir de la historia de Federico se desprenden 2 posturas, aquellas que se encuentran en contra de la decisión de eutanasia, y aquellos a favor.
En la actualidad, la eutanasia ha sido definida como el acto de provocar la discontinuidad de la vida de una persona que padece una enfermedad incurable para evitar que sufra. Sin embargo, a lo largo del tiempo se ha argumentado que esta propuesta fracasa en definir apropiadamente la eutanasia, puesto que deja disponible un gran número de posibles acciones que pudiesen llenar los requisitos de la definición, pero que no serían vistos como eutanasia. Esto incluye situaciones en las que una persona pueda matar a otra de forma indolora, pero sin razón más allá que personal; o muertes accidentales que son rápidas y sin dolor, pero intencionales. Así es como la Real Academia de la Lengua Española incorpora el sufrimiento dentro de la definición en la cual la muerte debe ser sin dolores, molestias ni sufrimientos físicos, y el paciente debe estar sufriendo una enfermedad dolorosa e incurable, o encontrarse en un coma permanente.
Otro elemento que incorporar es la intencionalidad. La muerte debe ser intencional en lugar de accidental, y la acción debe constituir una “muerte piadosa”, ya que la principal diferencia que distingue la eutanasia del asesinato es el motivo de quien emite la acción.
En primera instancia, el Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile con una postura en contra, argumenta que, la labor primordial de los médicos siempre ha sido ayudar a los pacientes y mitigar su sufrimiento, por lo que provocarles la muerte se considera un fracaso en la medicina. Además, estas acciones no aparecen interpretadas entre los “fines de la medicina”, que contemplan aliviar el dolor y malestar causados por la enfermedad para tener una muerte en paz, el deber del médico no implica ocasionar la muerte del paciente que lo solicite, sino proveer los cuidados necesarios para alcanzar los fines señalados. (Salas, S, et.al (2020))
Mientras que, en contraposición a la postura anterior, el Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile también mantienen una visión a favor de este procedimiento y argumentan que justificar la eutanasia es una cuestión de permitir que las personas tengan una buena muerte, en el momento que elijan, y las hará más felices que el dolor de su enfermedad, la pérdida de dignidad y la angustia de anticipar una muerte lenta y dolorosa. Alguien que quiera la eutanasia ya habrá hecho esta comparación por sí mismo.
También, cabe destacar que siempre que exista una voluntad propia el termino artificial de la vida, y una enfermedad de por medio, también está el riesgo de que la voluntad sea vulnerada por el mal del que se sufre, por lo tanto según otros puntos de vista la eutanasia puede convertirse en suicidio, pero sin embargo, cuestionar la capacidad de decisión de un individuo solo está en el personal de la salud a cargo, por lo que recae en sus manos una gran responsabilidad ética y moral, ya sea respetar la libertad de decisión o seguir aunando esfuerzos para intentar conseguir una vida plena.
Principios Bioéticos afectados en el caso:
El principialismo defiende que existen algunos principios generales descubiertos en el ámbito de la ética biomédica y que deben ser respetados cuando se plantean conflictos éticos en la investigación o en la práctica clínica. (Siurana, JC (2010) En Principles of Biomedical Ethics, Tom L. Beauchamp y James F. Childress, defienden los siguientes cuatro principios (Beauchamp TL, Childress JF. (2009)):
Principio de no-maleficencia: “El principio de no-maleficencia hace referencia a la obligación de no infringir daño intencionadamente. Este principio se inscribe en la tradición de la máxima clásica primum non nocere (“lo primero no dañar”). Aunque la máxima como tal no se encuentra en los tratados hipocráticos, sí que existe una obligación de no maleficencia expresada en el juramento hipocrático.” (Siurana, JC (2010)
En este caso este principio no fue vulnerado, ya que la decisión de ser desconectado fue por parte del paciente. No se dañó al paciente, ya que el verdadero daño hubiese sido mantenerlo con vida en contra de su voluntad, pese al sufrimiento y la clara expresión de su deseo.
Principio de Beneficencia: “En el lenguaje habitual, la beneficencia hace referencia a actos de buena voluntad, amabilidad, caridad, altruismo, amor o humanidad. La beneficencia puede entenderse, de manera más general, como todo tipo de acción que tiene por finalidad el bien de otros.Cuando Beauchamp y Childress hablan del principio de beneficencia no se refieren a todos los actos realizados para hacer el bien, sino sólo a aquellos actos que son una exigencia ética en el ámbito de la medicina. Según estos autores, antes de realizar un tratamiento sobre un paciente, estamos obligados a hacer un balance de sus beneficios y riesgos.” (Siurana, JC (2010))
En este principio no fue vulnerado porque se tomó la decisión con la finalidad de tomar el curso de acción óptimo y altruista, además de evitar sufrimiento para los familiares y su entorno cercano y sentando así, las bases para personas en una situación similar.
Principio de autonomía: Para Beauchamp y Childress, el individuo autónomo es el que “actúa libremente de acuerdo con un plan auto escogido” . Según afirman estos autores, todas las teorías de la autonomía están de acuerdo en dos condiciones esenciales: a) la libertad, entendida como la independencia de influencias que controlen, y b) la agencia, es decir, la capacidad para la acción intencional. (Siurana, JC (2010)
Federico cumplía en este caso con las condiciones necesarias para el ejercicio de la autonomía, ya que se encontraba en sus facultades mentales y poseía la información necesaria y correcta comprensión de su situación para poder tomar la decisión de su mayor conveniencia, sin presiones externas que intenten convencerlo de una posición diferente.
Principio de Justicia: “La máxima clásica de Ulpiano dice que la justicia consiste en “dar a cada uno lo suyo”. De un modo similar, Beauchamp y Childress entienden que la justicia es el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona. Una injusticia se produce cuando se le niega a una persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente”. (Siurana, JC (2010)
Hay que luchar por una distribución justa y equitativa de los siempre limitados recursos sanitarios para conseguir el máximo beneficio en la comunidad, evitando desigualdades en la asistencia sanitaria. Tal como lo dicta este mismo principio, Federico si obtuvo justicia, puesto que los médicos se encargaron de asegurar que tuviera la oportunidad de que se hiciera su voluntad.
Cursos hipotéticos de acción; óptimo y extremo.
Curso de acción extremo perjudicial:
Al poco tiempo de aplicar ventilación mecánica a Federico, el personal médico por cuenta propia y sin consultar al paciente ni a los familiares, desconectaría al paciente, ya que su enfermedad no mejoraría y no valía la pena el gasto de insumos médicos.
Curso de acción óptimo:
Se podrían proveer a Federico mejores recursos con el fin de mitigar su sufrimiento acompañado de cuidados paliativos óptimos.
Curso de acción extremo beneficioso:
Federico podría ser parte de un tratamiento experimental, en el cual se da una mínima posibilidad de recuperación de la enfermedad.
Cursos Intermedios:
Federico se mantiene en su condición actual, sin cambios ni mejorías respecto de su enfermedad, y sin tomar ninguna decisión sobre ella, por lo que termina falleciendo a causa de esta eventualmente.
Los médicos decidirían un cambio en el tratamiento para Federico, ya que aunque no existe una cura, los medicamentos y la terapia pueden reducir el avance de la ELA y el malestar.
Pruebas de consistencia en el curso óptimo:
- Prueba de Legalidad: Se refiere a si el curso de acción es o no aplicable en el contexto actual y según las leyes del país en el cual se analiza
Como comité de ética asistencial, el curso de acción óptimamente deliberado, pese a regirse por términos éticos, morales y humanitarios; no cumple con las normativas legales vigentes en Chile, ya que, según el Código Penal Chileno, artículo 393, el procedimiento realizado por los médicos tratantes califica como un “suicidio asistido” y se define textualmente como “El que con conocimiento de causa prestare auxilio a otro para que se suicide, sufrirá la pena de presidio menor en sus grados medio a máximo, si se efectúa la muerte”, y aunque la eutanasia no es directamente una contribución al suicidio, sino más bien, corresponde al término del sufrimiento por términos artificiales, que conlleva a la muerte, según el sistema judicial de nuestro país, no es aceptable este procedimiento, sea la causa que sea, debido a la inexistencia actual de legislación al respecto.
En general el derecho internacional ha establecido implícitamente en el derecho a la vida digna, y en específico en la «dignidad humana» se encuentra una garantía, la cual es el derecho a una muerte digna, esto principalmente se refiere a que los ordenamientos jurídicos deben considerar no sólo la vida en sí misma, sino también un cierto «estándar» de calidad. (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. (2019))
Cuando no se cumple este estándar se deben tomar medidas en los ordenamientos jurídicos, entre ellos, cuando existe una enfermedad que no permite el desarrollo en la sociedad o al individuo mismo como persona. Podríamos entender que no se está cumpliendo con ese cierto estándar de «dignidad humana», lo cual es importante porque al fin y al cabo es el fundamento que tienen los países que han legalizado la eutanasia y es el entendimiento que sigue la jurisprudencia de la Corte Interamericana de DDHH en ese sentido, se podría oponer un recurso de protección o incluso llevar el caso a la corte interamericana de derechos humanos.
Nuestra constitución política de la república consagra y protege como uno de sus más caros valores la libertad individual y la autodeterminación, lo hace por ejemplo en los artículos 1º y 19º incisos 1, 4, 6 y 9.
En la eutanasia, se trata de respetar la decisión de una persona, es decir, el derecho de una persona a decidir, quien en su sano juicio ha considerado está situación, se trata de respetar un buen morir, sin que influyan los pensamientos e ideales de las personas relacionadas, tampoco las consideraciones patrimoniales, ni de seguridad social.
El derecho al consentimiento libre e informado, consagrado en la Ley N.º 20.584, incluye el derecho a dar el consentimiento competente, desengañado y voluntario a someterse a un tratamiento como también el derecho a retirarse del mismo en todo o parte, es decir, que los pacientes, por razones de conciencia, deciden no recibir un tratamiento médico necesario para salvar sus vidas . Aun cuando, al retirarse de un tratamiento pueda producirse la muerte y ello no debe constituir un delito por parte del personal médico que hubiera intervenido, con la autorización previa del paciente. (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. (2019))
- Prueba de Tiempo: En base a lo ya analizado anteriormente, el comité mantendría su decisión en un tiempo o periodo posterior, ya que el suicidio no contiene pena legal, pero el suicidio asistido sí, apareciendo un concepto nuevo de suicidio médicamente asistido el cual no se puede equiparar a una eutanasia. La enfermedad de Federico a lo largo del tiempo iría empeorando y no existía posibilidad de mejoría, siendo clínicamente irreversible y existiría un aumento de su sufrimiento físico y psíquico constante e insoportable, por tanto, se haría nuevamente válida su voluntad expresa.
- Prueba de Publicidad: Con la finalidad de que no se repita un errado curso de acción, el caso será publicado en la Revista Médica de Chile, debido a que ocurrió una situación de carácter ilegal y constituye un delito por parte del personal a cargo del paciente, sin embargo, aunque la decisión sea la más ética posible desde nuestro punto de vista, la eutanasia, muerte asistida y limitación al esfuerzo terapéutico no se encuentran Legislado en la actualidad.
Conclusión
Aun sabiendo que la eutanasia es una práctica que no está permitida en nuestro país, creemos que lo correcto es dejar que el paciente que está en estado crítico elija por sí mismo, planteando si su estado de salud es óptimo para tomar tal decisión. Sabemos que el área de la salud dentro de sus aspectos está involucrado problemas clínicos-éticos en los cuales se ven reflejados valores bioéticos al igual que los derechos humanos, asociando que la vida y la muerte predominan en dichos problemas. Los médicos deben cumplir con cierta normativa sobre su profesión centrada en el paciente, donde debe respetar su autonomía siempre y cuando se encuentre dentro del margen de la legalidad, gracias a esto se da la problemática principal de la que hemos hablado.
El aprendizaje de esto se da en que el paciente y el médico principalmente, deben reflexionar las posibles consecuencias de tal decisión, conlleva a reflexionar entre la vida y la muerte. En otras palabras, cada persona tiene una realidad y visión ante estos tipos de casos, ejemplo de esto es la creencia de la vida después de la muerte y por otro lado, que la vida continúa. Para todos la vida se prolonga a través de su significado y el sentido de la vida es lo que permite sobrellevar cualquier obstáculo.
Creemos que nuestra labor es otorgar estabilidad física y emocional, es decir, como conjunto de profesionales debemos reflexionar sobre las decisiones tomadas por dichos pacientes, viendo las posibles consecuencias que podrían suceder a futuro, además de estar preparados para situaciones similares.
Autoevaluación:
Angelo Droguett : Mi desempeño fue óptimo, intentando ayudar en los puntos que me sentía más cómodo. aunque me hubiese gustado expresar algunas ideas de forma más clara.
Carlos Cortés: Pienso realmente que mi desempeño fue aceptable, aunque siento que pude haber aportado más, con más ideas y la resolución de algunos puntos más
Constanza Astorga: Personalmente creo que tuve en general un desempeño decente, dando algunas ideas y escribiendo lo máximo que pude formular respecto al caso, pero me hubiese gustado aportar aún más ideas al grupo.
Diego Álvarez: Al cavilar reflexivamente acerca de mi desempeño en la labor de redacción y elaboración de este informe bioético, sopeso que, si bien tuve un buen rendimiento, pude haber puesto más dedicación al informe, debido a que es un trabajo extenso y que requiere de mucha entrega, aun así me encuentro conforme con mi aporte y con el resultado final del informe.
Fernanda Alarcón: Considero que hice un buen trabajo aportando ideas a mis compañeros y debatiendo el caso, aunque creo que debí aportar más información. Pero en general tuve un buen diálogo y motivación por el trabajo.
Nicole Cornejo: Considero que tuve un buen desempeño durante la realización de este trabajo, dediqué bastante tiempo al análisis del caso y a la lectura de material extra para poder llevar a cabo el documento de la mejor forma posible.
Maximiliano Sánchez: Debí ser más participativo, me hubiera gustado poder ayudar más en este trabajo, al final pude lograr integrarme para terminar este trabajo, lo que hizo sentirme mejor conmigo mismo, logré poder demostrar que tengo la competencia para desarrollar un trabajo de este tipo y espero poder en un futuro ser más sociable.
Karina Villarroel: Siento que no participé mucho en el trabajo como me hubiera gustado, pero en sí es difícil trabajar en grupo para mí, en especial cuando son muchas personas en uno. Sé que tengo la capacidad de abordar con un trabajo de este tipo, y aunque mi aporte sea menor lo hago de la mejor manera posible.
Bibliografía:
American Psychological Association (2022)
Disponible en: https://dictionary.apa.org/empathy
Enciclopedia de Ejemplos (2022). «Valores».
Disponible en: https://www.ejemplos.co/35-ejemplos-de-valores/
Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. (1874, 12 noviembre). Código Penal. Santiago de Chile.
Disponible en: https://www.bcn.cl/leychile/navegar?i=1984&f=2021-02-03
Carrasco, V., & Crispi, F. (2017). Eutanasia activa, una mirada a la situación internacional. Sección de Geriatría, Depto. Medicina, HCUCH. Revista Hospital Clínico, Universidad de Chile.
Disponible en: https://www.enfermeriaaps.com/portal/wp-content/uploads/2017/04/Eutanasia-activa-una-mirada-a-la-situaci%C3%B3n-internacional.pdf
Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. (2019) Modificación de la ley N° 20.584, que Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud, con el objeto de permitir la muerte digna o eutanasia. Boletín N°11577-11.
Brotman, Ryan G.; Moreno-Escobar, Maria C.; Joseph, Joe; Pawar, Gauri (2021). Amyotrophic Lateral Sclerosis.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556151/
Siurana, JC (2010): Los principios de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural. España. Universidad de Valencia.
Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/veritas/n22/art06.pdf
Beauchamp TL, Childress JF. (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6ª edición. New York: Oxford University Press. p. 387
Barros, X. et al. (2020) Mujeres dialogando sobre la salud pública en tiempos de crisis. Limitación del esfuerzo terapéutico para una muerte digna. Chile,
Disponible en: https://pagina19.cl/opinion/limitacion-del-esfuerzo-terapeutico-para-una-muerte-digna/
Salas, S, et.al (2020): Argumentos éticos a favor y en contra de la participación del profesional médico en la muerte asistida. Análisis del departamento de Ética del colegio médico de Chile. Santiago.
Disponible en:
Blog de Bioética UNAB 